Ракът на хранопровода представлява около 0,5% от онкологичните заболявания. По принцип е лечимо заболяване при своевременна диагноза. Около 20-25% от пациентите достигат до радикална хирургическа намеса. Останалите подлежат на палиативна операция и /или комбинирано лъче, -химиолечение.
За диагноза и диференциална диагноза на заболяванията в клиничната пътека основен метод е фиброезофагогастродуоденоскопията, при необходимост с биопсия или лечебни трансендоскопски манипулации. За стадиране на туморния процес при рак на хранопровода освен това са необходими КТ, МРТ, ендолуменна ехография.

При болни в увредено общо състояние с изразена анемия, сериозни метаболитни нарушения или при наличие на алергии е необходима предоперативна подготовка, която трябва да започне в домашни условия, а при показания – краткотрайна във вътрешно или хирургично сектор /отделение.
Хирургично лечение се предприема рядко при шийна локализация (резекция на хранопровода и фаринкса и заместване с интерпонирано тънко черво). Радикалната намеса при карцином на средната трета на хранопровода най - често е резекция на хранопровода и интерпониране на стомашна тръба, формирана от голямата кривина чрез торакален достъп. При рак на долната трета според стадия на заболяването най-често се прилага резекция на дисталната половина на хранопровода или тотална езофагектомия с шийно - абдоминален достъп и интерпониране ретростернално на трансплантат от колон или стомах. На радикална операция подлежат пациенти в стадии І и ІІ. Мнозинството от хоспитализираните пациенти са в трети стадий и в увредено общо състояние. Приоритет при тях има лъчетерапията 30-40Gr при палиативна и 50-60 Gr при радикална програма. Химиотерапията самостоятелно е полезна като облекчаваща симптомите, но е целесъобразна при комбинирани лъчи-химиолечения – предоперативна или самостоятелна. Палиативните хирургически намеси са рядкост. По-често се използва ендоскопско ендопротезиране или трансендоскопска реканализация с лазарен лъч (с временен ефект).
Язва на стомах и дуоденум
Перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума изисква незабавно оперативно лечение. Консервативният метод на Тейлър (аспирация на стомашното съдържимо през назо-гастрична сонда, антибиотици, наблюдение) дава висока смъртност (90-100%) и може да бъде приложен единствено в случаите на категоричен отказ за операция от страна на пациента. При напреднал перитонит или тежко състояние на болните (напреднала възраст, наличие на тежки придружаващи заболявания) се извършва минимална оперативна намеса - просто зашиване на язвата. В останалите случаи поведението е различно:
- перфорирала калозна язва на стомаха-резекция на стомаха (опасност от пропускане на скрит карцином - 8%, рецидиви след просто зашиване - 40%);
- перфорирала пилорна и препилорна язва - ексцизия с пилоропластика евентуално с ваготомия или последваща медикаментозна ерадикация на ХП (хеликобактер пилори);
- перфорирала дуоденална язва без стеноза или пенетрация - същото поведение както при пилорните язви;
- перфорирала дуоденална язва със стеноза или с пенетрация – резекция на стомаха.
Доказано е наличието на ХП (хеликобактер пилори) при перфориралата пептична язва на стомаха и дуоденума в 85 до 95 % от случаите. Лечението на перитонита се провежда по установените правила.
Кървяща пептична язва на стомаха и дуоденума. На всички болни, постъпващи с хеморагия от ГИТ (гастро-интестиналния тракт) се извършва ФГС (фиброгастроскопия) непосредствено след приемането. ФГС има диагностична и терапевтична стойност. Чрез нея се установява източникът на кървене и се прави оценка на активността на кървене по Форест. При данни за активно кървене се извършва ендоскопска хемостаза (електрокоагулация, инжекционна хемостаза и др.). По-нататък лечението на тези болни се провежда с Н-2 блокери, инхибитори на протонната помпа, инфузионна терапия (хемотрансфузия) и др. В центровете с установен алгоритъм на поведение при кървене от пептична язва –оперативно лечение се налага в около 10-15%.
Операция по спешност - налага се при:
- неовладяно ендоскопски активно кървене;
- при съчетание на кървене с перфорация;
На операция с отложена спешност подлежат болни със: многократно рецидивиращо кървене; големи калозни язви с трудна ендоскопска хемостаза; съмнение за малигненост; постбулбарни калозни язви със стеноза и пенетрация и др.
Малигнените новообразувания на стомаха най-често са представени от аденокарциноми с различна степен на диференциация, лимфоми, лейомиосаркоми и карциноидни тумори. Най-честият хистологичен тип е аденокарциномът на стомаха – 97% от случаите.
Най-често карциномът на стомаха се развива на базата на преканцерози в рискови групи. Към тях спадат: хроничен атрофичен гастрит със или без интестинална метаплазия и дисплазия, стомашен полип, стомашна полипоза, състояние след резекция на стомаха с давност 10 - 15 години, пернициозна анемия. Затова скринингът (фиброгастроскопия с биопсия), ранното диагностициране и изборът на най-подходящо лечение (основно хирургия и химиотерапия) са от съществено значение за ранното откриване и добрите резултати по отношение на преживяемостта на това социално - значимо заболяване. Не без значение е и проследяването на вече лекувани болни.
Диагностика: Особен метод за диагноза е фиброгастроскопия с биопсия и хистоморфологично изследване.
Изследванията целят локализирането на туморния процес, неговото стадиране според TNM класификацията, локалното му разпространение и взаимоотношение със съседни органи с оглед терапевтично поведение и плануване обема на оперативната интервенция.
При болни в увредено общо състояние, изразен анемичен синдром или сериозни заболявания е важна предопертивната подготовка, която да бъде проведена за кратък срок в болнично лечебно заведение.
В клиничната пътека попадат доброкачествени тумори на хранопровод,стомах и дуоденум, които представляват казуистична рядкост. Такива са и стомашните фистули, гастростазата и ангиодисплазиите, представляващи казуистичен източнинк за кръвоизливи
Диафрагмалната херния бива вродена и придобита. Херниалният сак преминава по типа на плъзгаща се херния / хиатус херния/, или със параезофагиално приплъзване на част от стомаха.Необходима е пластика на хиаталния пръстен фиксиране на хранопровода и стомаха, ликвидиране на Хис.
Следоперативните синдроми са относителна рядкост през последните години, но може да се наблюдава Дъмпинг – синдром, пептична язва на йеюнома, синдром на отводящата бримка и други. Необходима е реконструктивна реоперация.
Основен лечебен метод е хирургичния
І. Оперативните интервенции при онкологичните новообразувания биват:
- радикални;
- палиативни.
1. Радикални.
На радикално оперативно лечение подлежат болните от І до ІІІ клиничен стадий.
Тотална гастректомия
Тя е индицирана при:
- големи фунгозни или дифузно разпространяващи се тумори, които не могат да бъдат отстранени със субтотална резекция;
- карцином на стомашния остатък след предварително извършена субтотална резекция;
- карцином на стомаха, съчетан с преканцерозно състояние (хроничен атрофичен гастрит, болест на Menetrier, пернициозна анемия);
- карцином, развил се при дифузна стомашна полипоза;
онкологично заболяване на проксималната трета и горната част от средната трета на стомаха;
- мезенхимални тумори на стомаха;
- лимфом на стомаха.
Дистална (аборална) субтотална резекция на стомаха
Тя е индицирана при тумори в дисталната трета и в каудалната част от средна трета на стомаха. При тази операция отпадат около 4/5 от стомаха.
Проксимална (орална) резекция на стомаха
Тя се извършва главно при ограничени тумори на горната трета на стомаха и кардията от интестинален тип. Поради редица странични ефекти като рефлуксни прояви, дъмпинг и др., днес приложението й е силно ограничено.
При индикации за хирургична радикалност на локално авансирал тумор на стомаха е необходимо да се направи комбинирана резекция – тотална гастректомия или дистална субтотална резекция на стомаха заедно с част от левия лоб на черния дроб, на колона или дисталната половина на панкреаса и слезката.
Възстановяване на пасажа.
Операции за карцином на гастроезофагеалната свръзка
Карциномите на гастро-езофагеалния преход да се считат като особени карциноми. Те са три типа (тип 1-аденокарцином на дисталния хранопровод, инфилтриращ гастроезофагеалния преход отгоре; тип 2 – карцином от епитела на самата кардия; тип 3 – субкардиален карцином, инфилтриращ гастроезофагеалния преход отдолу).
При тип 1 карцином стандартната операция е абдомино-дясноторакална резекция на дисталната част на хранопровода, параезофагеална лимфна дисекция с проксимална стомашна резекция и осъществяване на анастомоза между хранопровода и стомашния остатък в долния заден медиастинум.
При тип 2 карцином стандартната операция е същата като тип 1 карцином, но при по-напреднал стадий тя се разширява с пълно отстраняване на стомаха, параезофагеална и разширена лимфна дисекция както при тотална гастректомия. При тип 1 и 2 карцином може да се направи абдомино-медиастинална резекция на хранопровода с шийна езофагоколостомия.
При тип 3 карцином стандартната операция е абдомино-лявоторакална гастректомия с резекция на дисталния хранопровод или абдоминална гастректомия с разширяване на хиатуса за дистална резекция на хранопровода. При трансхиаталната резекция на хранопровода езофагоиеюналната анастомоза се прави с автоматичен съшивател, тъй като мануалното и осъществяване е много трудно и несигурно.
2. Палиативни.
Палиативното лечение на стомашния карцином се свежда главно до два типа подход:
Оперативно лечение.
Целта на палиативните оперативни интервенции е редукция на клиничните оплаквания, осигурявайки по-добро качество на живот. Извършва се при болни с генерализация на онкологичното заболяване; при локално авансирали нерезектабилни новообразувания на стомаха; при болни с придружаващи заболявания, непозволяващи извършването на радикална оперативна интервенция.
3. Проследяване.
Проследяването на оперираните болни се извършва според нормативните документи от личния лекар, регионалния онкологичен диспансер и екипът извършил оперативната интервенция;
- наблюдение от онкотерапевт в онкологичните диспансери по местоживеене - за период 10 години, при контрол на клинични, лабораторни и инструментални показатели;
- преглед от хирурга –посещенията са по желание на пациента и желателни от позицията на хирурга с оглед състоянията – (локален рецидив, солитарна метастаза), изискващи нова хирургическа намеса.
- наблюдение от гастроентеролог;
При ранни или късни постоперативни симптоми, при съмнение за рецидив, както и за поява на метастази болните подлежат на хоспитализация в гастроентерологично сектор/отделение/клиника за диагностично уточняване и лечение.

Карциномът на дванадесетопръстника е казуистична рядкост. Най-често се развива от тъканите около дуоденалната папила. При операбилност подлежи на дуоденопанкреатична резекция, при иноперабилност – на обходна гасторентероанастомоза.
Медикаментозното лечение в пред- и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.
ІІ. Хирургично лечение на язвата.
Метод на избор е стомашната резекция (задоволително състояние на болния, опитен екип).
Доброкачествената пилорна стеноза се лекува най-често с резекция на стомаха. За предпочитане е тя да е по типа Билрот-1/ (класическа по Пеан, термино-латерална по Хаберер-Андреою). Останалите методи (дилатация с проксимална селективна ваготомия, ваготомия с пилоропластика или гастро-ентеро анастомоза и др,) се прилагат рядко.
Пептичните язви на тънкото черво се срещат рядко и обикновено се лекуват консервативно. Оперативното лечение на улкус пептикум (най-често след операция по Билрот-2) може да бъде: торакална ваготомия, ререзекция, редуоденизация, блокова резекция с колон трансверзум (при гастро-иеюно-колична фистула) и др.
При усложнен Мекелов дивертикул се извършва секторална резекция или по-сигурно - резекция на тънкото черво с термино-терминална анастомоза.
Медикаментозно лечение в пред и следоперативния период се определя и зависи от състоянието на пациента и характера на заболяването.
ІІІ. Доброкачествени заболявания на хранопровода - включени са поредица от заболяванияq някои от които са по-редки в хирургичната практика. Ахалазията през последните години се третира с балонна дилатация, рядко се достига до кардиомиотомия.

 Гастроезофагeалният рефлукс и езофагитът се третират с пластични операции при изчерпване на консервативните възможности. Пробивът на хранопровода, дивертикулите, стриктурите, достигат до хирургично лечение в стадии на декомпенсация, и е препоръчително операторът да има допълнителна специалност гръдна хирургия (с изключение на спешните случаи).
Вариците на хранопровода са честа причина за хематемеза и мелена. Протоколът за лечение включва третиране с медикаменти, сонда на Блякмор, ендоскопска склерозация или лигатура, шънтова или нешънтова операция.
При диафрагмални хернии – лапаротомия, репозиция на херниалното съдържимо, пластика на херниалния отвор, фиксираща манипулация, антирефлуксна процедура. При новородени с аплазия на диафрагмата се прилагат различни материали за затваряне на дефекта.

Д-р Красимир Шопов